患者：刘×，男，35岁，已婚

 

　　就诊日期：2006年10月23日

　　主诉：反复鼻塞、流脓涕4年余。

　　现病史：患者于4年前受凉后出现鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕。4年来病情反复发作，伴嗅觉下降，曾在外院予药物治疗（具体不详），疗效不佳。

　　查体：双侧中鼻道见灰白色“荔枝肉”样新生物，新生物表面光滑、质软，鼻中隔向左偏曲，双侧鼻腔见脓性分泌物。

　　实验室检查：血常规、尿常规、心电图、胸透、肝功能、肾功能、电解质均正常。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦炎，鼻中隔偏曲。

　　诊断：1、慢性鼻窦炎（Ⅱ型Ⅱ期）；

　　2、鼻中隔偏曲。

 
　　治疗计划：行双侧鼻窦开放术、鼻中隔矫正术。

 

　　手术日期：2006年10月24日

　　手术名称：鼻内镜下双鼻窦开放术，鼻息肉切除术，鼻中隔矫正术

　　手术经过简述：患者取仰卧位，常规消毒铺巾。取1％地卡因棉片表面麻醉双鼻腔粘膜三次，取1％利多卡因5ml，浸润麻醉右鼻丘钩突、中鼻甲及上鼻窦自然口区，切除钩突，用吸割器切除中鼻道息肉组织，切除鼻丘气房，开放额隐窝，咬除筛泡，穿过中鼻基板，开放后筛，见筛窦呈囊性变，混有脓液。扩大上颌窦自然口，见窦内脓性液，粘膜增厚，窦腔偏小；同法开放左前筛额隐窝。取1％利多卡因5ml，浸润麻醉鼻中隔粘软骨膜及粘骨膜，左侧入路作皮肤粘膜交界处“L”形切口，直达软骨，向后钝性分离至偏曲后部，见软骨及骨性中隔均有左偏，予以切除矫正。手术共用时1小时15分。

　　术后医嘱：抬头、止血，静卧少动。

 

　　10月25日查房：患者手术后第一天，最高体温38℃，今晨体温36.9℃，诉鼻部胀痛较昨天明显减轻。检查见双侧鼻腔填塞海绵固定，无活动性出血。继续抗炎对症治疗。

　　10月26日查房：今日给予抽除双侧鼻腔填塞物，检查见鼻中隔居中，鼻腔创面愈合可，无活动性出血。治疗同前。

 
　　10月27日查房：患者诉鼻部无明显疼痛，鼻腔可通气。检查见鼻腔内创面愈合可，无活动性出血。病理报告为：鼻息肉。
　　10月28日查房：患者诉鼻部已无疼痛，鼻腔通气良好，要求出院。检查见鼻中隔居中，正直，鼻腔创面愈合良好，同意患者临床治愈出院。指示出院后继续抗炎治疗，门诊定期复查，不适随诊。

 

　　入院日期：2006年10月23日

　　出院日期：2006年10月28日

　　住院天数：5天